Embriões

Um problema comum são as eventuais alterações cromossômicas do embrião, que impedem a implantação, principalmente em mulheres com mais de 40 anos, mesmo quando eles têm um aspecto próximo à perfeição no dia da transferência. Isso não significa que esse será um problema repetitivo em todos os tratamentos, mas a possibilidade deve ser considerada para se compreender que pode ter havido uma seleção natural do organismo materno, que impediu a implantação do embrião não saudável. Quando houver essa suspeita, o casal poderá realizar o exame do cariótipo, que identifica anormalidades cromossômicas que estão “dormentes” em cada um deles, isto é, são características recessivas que não aparecem em um indivíduo, mas que ao serem transmitidas ao embrião poderão tornar-se evidentes e causar doenças que impossibilitam o desenvolvimento do bebê. As alterações mais frequentes são as inversões e translocações cromossômicas balanceadas. O cariótipo é um exame de sangue simples e, nesses casos, deve ser feito tanto pela mulher como pelo homem. É importante esclarecer que homens que têm uma baixa contagem de espermatozoides possuem chances maiores de apresentar anormalidades cromossômicas. Uma outra alternativa, nesses casos e em outros, com mulheres com mais idade, que têm maior chance de ter bebês com malfornação cromossômica, é a biópsia embrionária para a realização do exame PGD (Pré-implantation Genetic Diagnosis), traduzindo para o português DPI (Diagnóstico Pré-Implantacional) realizado para diagnosticar anomalias cromossômicas do embrião. Existem dois tipos de PGD:

1- PGD pela técnica de FISH (Fluorescence In Situ Hybrydization), que consiste na retirada de uma célula no terceiro dia de desenvolvimento, quando o embrião, ainda no laboratório, tem ao redor de oito células. Em seguida, esta célula é encaminhada para análise, e o resultado fica disponível antes de os óvulos serem transferidos para o útero. Este exame permite a análise de no máximo 11 cromossomos, que são representados pelos números 13, 14, 15, 16, 17, 18, 20, 21, 22 e pelos sexuais X e Y. Somente os embriões saudáveis são transferidos.

2- PGD por Hibridação Genômica Comparativa pela técnica de microarray e definida pela sigla a-CGH (microarray – Comparative Genomic), que estuda os 24 cromossomos (22 pares de cromossomos autossomos denominados com números de 1 a 22 e mais dois sexuais X e Y). Nesta técnica, mais moderna que a anterior, o embrião deve alcançar o estágio de blastocisto (quinto dia de desenvolvimento). São retiradas de 6 a 10 células e por isso o diagnóstico é mais preciso e seguro quando comparado ao anterior, sendo possível identificar um maior número de anomalias, uma vez que são analisados 24 cromossomos. O a-CGH, também chamado de PGD-24, pode ainda aumentar a chance de sucesso dos tratamentos, pois evita a causa mais frequente de perdas gestacionais que são as aneuploidias embrionárias, além de reduzir o risco de gestação múltipla, pois um número menor de embriões poderá ser transferido. Outra vantagem é que, ao aguardar o desenvolvimento dos embriões até o estágio de blastocisto, pela seleção natural, haverá um menor número de embriões a serem examinados em comparação ao exame PGD-FISH, realizado no terceiro dia, o que pode reduzir o custo. Entretanto, existe o risco de, ao aguardar até o estágio de blastocisto, não ter embriões para serem transferidos.

Isso é frustrante, mas é importante que saibam que tal fato, provavelmente, é apenas uma antecipação de um resultado negativo de gravidez.

Existem outros exames que avaliam a qualidade dos embriões, como análise do meio de cultura em que eles se desenvolvem no laboratório, aparelhos que avaliam o consumo de oxigênio de cada um e a velocidade de divisão celular (Embrioscópio), além de outros que analisam quais embriões têm maior chance de implantação. Entretanto, ainda é necessário que sejam feitos mais estudos para conclusões definitivas a esse respeito.

Outro problema é a espessura aumentada da zona pelúcida, a membrana que envolve o embrião, a qual, nessas condições, atrapalha a implantação. Para diagnosticar essa alteração utiliza-se o “Assisted Hatching”, um procedimento realizado pelo laser, que faz pequenas aberturas nessa camada, ajudando na implantação. Essa técnica pode ser também utilizada em embriões fragmentados, retirando os fragmentos e melhorando seu potencial de implantação.

O fator masculino pode ser também responsável pela má qualidade embrionária. Além da repetição do espermograma, outros exames poderão ser realizados ou refeitos. Recentemente, tem sido indicado o exame de Fragmentação do DNA dos Espermatozoides (SCSA – Sperm Chromatin Structure Assay ou teste de estrutura cromatina espermática), que quando está alterado reduz a capacidade reprodutiva dos homens. Já existem publicações científicas que comprovam a influência dessas alterações nas taxas de sucesso gravidez e como causa abortos. Calcula-se que quando o Índice de Fragmentação for igual ou superior a 30, as taxas de sucesso estarão comprometidas. A causa mais frequente para essa alteração é o estresse oxidativo, causado pelos maus hábitos (cigarro, álcool etc.) e pela obesidade, entre outros fatores. As vitaminas C e E, além da orientação ao paciente de condicionar de forma saudável seu estilo de vida, poderão solucionar o problema. Por isso, não custa nada antes de iniciar qualquer tratamento de infertilidade sugerir uma rotina de vida fundamentada em bons hábitos.

Quando o homem apresenta espermatozoides com alterações importantes da motilidade, morfologia, altas taxas de fragmentação do DNA e presença de vacúolos – o conjunto dessas alterações é denominado pela sigla em inglês MSOME (Motile Sperm Organellar Morphology Examination) –, além de abortos repetidos, pode ser indicado o IMSI (Intracytoplasmic Morfologically Select Sperm Injection), ou “Super ICSI”, ou “ICSI de alta magnificação” ou “ICSI magnificado”, considerado um dos mais recentes avanços nas técnicas de Fertilização Assistida. É uma nova versão do já conhecido ICSI (Injeção Intracitoplasmática do Espermatozoide).

O IMSI utiliza um novo sistema ótico chamado “contraste de fase interferencial”, que apresenta objetivas de maior poder de ampliação eletrônica das imagens, podendo observar os espermatozoides em mais detalhes, detectar seus defeitos e selecionar os melhores, pois são aumentados em até 12 mil vezes. O ICSI convencional aumenta só 400 vezes. Existem perspectivas de que no futuro um microscópio potente poderá separar os espermatozoides saudáveis daqueles comprometidos para que só eles sejam introduzidos no óvulo, mas isso é ainda uma promessa distante da realidade atual.

Os protocolos de indução de ovulação e as drogas utilizadas podem ter influência direta no número e qualidade dos óvulos e embriões, por isso mudanças nesse aspecto, podem ser bem-vindas. Não há um esquema único de remédios que seja ideal para todas as mulheres. Existem muitos medicamentos de ótima qualidade que são ideais para algumas pacientes, mas não para outras. Nem sempre é possível acertar na primeira tentativa. Portanto, após uma análise criteriosa do ciclo anterior, nova possibilidade pode ser recomendada.

Outras técnicas novas têm sido indicadas para melhorar a qualidade dos embriões, como a transferência de citoplasma. Nessa técnica, o citoplasma do óvulo de uma doadora é injetado no óvulo da mulher receptora antes da fertilização. Embora esse procedimento possa melhorar a qualidade embrionária, entra em contradição com princípios éticos por provocar a integração de vários padrões cromossômicos.