Síndrome dos Ovários Policisticos – SOP / Parte lll

DICAS DE ALIMENTAÇÃO

- Evite ao máximo todas as formas de açúcar.
- Evite ao máximo os carboidratos como por exemplo o pão, as massas, o arroz, os cereais no café da manhã e os bolos, pois são rapidamente transformados em açúcares.
- Evite refrigerantes, sucos de frutas que possam elevar os níveis de açúcar, principalmente laranja, melancia e uva.
- Consuma quantidades adequadas de proteínas, mas tome cuidado com carnes que podem conter hormônios.
- Coma vegetal à vontade, frutas vermelhas, que não são muito doces (morango, framboesa, cereja, amora, etc.) e alimentos integrais como arroz e aveia.
- Prefira leite e derivados desnatados ou “light”.
- Elimine álcool e cigarro.
- Aumente a quantidade de alimentos com fibra.

Tratamento medicamentoso

Os tratamentos devem ser escolhidos de acordo com o perfil e a prioridade da paciente. Entretanto, não devem ser deixados de lado os riscos de complicações futuras causadas pela doença. Os problemas estéticos são importantes e devem ser medicados com drogas específicas, como no caso do hirsutismo e acne. O acompanhamento por especialistas em medicina estética pode ser bastante útil.

A escolha do tipo de medicamento vai depender do objetivo da paciente. Se ela não quiser ter filhos, apresentar irregularidade menstrual e pêlos em excesso, os anticoncepcionais poderão ser uma boa escolha. Muitos deles contêm na fórmula substâncias antiandrogênicas (anti-hormônio masculino) chamadas Ciproterona (Diane e Diclin). Outros medicamentos com esta finalidade são as espironolactona, finasterida, eflornitina (creme de aplicação local que reduz a quantidade de pêlos) e por último a flutamida, perigosa pelo seu efeito agressivo ao fígado.

COMBATENDO A RESISTÊNCIA À INSULINA – AGENTES SENSIBILIZANTES DA INSULINA -METFORMINA

Estas drogas aumentam a sensibilidade do organismo à insulina, o que resulta na diminuição deste hormônio, dos androgênicos, restauração dos ciclos menstruais ovulatórios, diminuição das chances de aborto e diabetes gestacionais, além da própria diminuição do peso.

A droga mais utilizada para este fim é a metformina e a dose diária é de 1500 a 2000mg. Os seus efeitos benéficos podem demorar meses para serem percebidos, mas a paciente não deve desanimar, pois este tempo de espera é normal. Este medicamento pode produzir efeitos colaterais desagradáveis como diarréia, náuseas, flatulência (gases), entretanto, uma nova formulação de liberação lenta (GLIFAGE-XR) pode ser tomada em dose única, três comprimidos no jantar, com efeitos mínimos indesejáveis.

OUTRAS DROGAS SENSIBILIZANTES DA INSULINA

Embora a metformina seja a droga mais utilizada para este fim, outros medicamentos, com efeito, semelhantes têm sido utilizados. Entre elas estão a: Troglitazona, Pioglitazona, Rosiglitazona, Glucobay (Acarbose), NAC (N-acetilcisteina) e o Picolinato de Cromo (200mcg).

O Glucobay (Acarbose) é um hipoglicemiante e pode ser usado na dose 150 a 300 mg/dia.

O NAC (N – acetilcisteina) tem o nome comercial de Fluimucil e é usado também para problemas respiratórios. É um antioxidante que melhora a concentração de insulina. Um estudo realizado na Universidade Católica de Roma na Itália demonstrou que o uso de 1,8 à 3,0 g de NAC por dia diminui a concentração de androgênios, colesterol e triglicérides entre outras vantagens.

Existem ainda medicamentos naturais que podem ser uma alternativa interessante, mas só devem ser receitados por especialistas em medicina natural. Os principais são:

A) Clorophyl: melhora os sintomas de hipoglicemia.
B) Chromium: aumenta a sensibilidade dos receptores de insulina (300 miligramas por dia).
C) Extrato de Canela (Cinnamom): é uma nova alternativa, ajuda a diminuir os níveis de glicemia. A dose indicada é de 1g/dia dividida em três doses na colher de chá, três vezes ao dia.
D) D-chiro-inositol: é uma substância pura denominada Pinotol. Esta substância melhora a ação da insulina. A dose recomendada é 1200 mg/dia.
E) Vitaminas B, Magnésio, Ácido alfalipórico, Ácido linoléicos conjugados: melhoram a resistência à insulina.
F) Outras drogas: Picolinato de cromo ( 0,2mcg/dia) e Poria Pill.

DROGAS COMPLEMENTARES QUE AJUDAM NO CONTROLE DE PESO

Algumas drogas ajudam o controle do peso e pode ser utilizadas em conjunto com uma dieta alimentar equilibrada, exercícios físicos e um estilo de vida adequado. As indicações são restritas ao médico que fará o controle de peso. Entre as possibilidades estão: Sibutramina, Orlistat e por último a Rimonabant que é uma substância antagonista dos receptores endocanabinóides, todas responsáveis pelo controle de peso.

Tratamento Cirúrgico

É recomendado somente em situações excepcionais em que todos os tratamentos clínicos utilizados não tiveram bons resultados. A intervenção é feita por videolaparoscopia. Nesta intervenção realizam-se pequenos furos nos ovários (“ovary drilling”) que ao diminuírem o tamanho deles, melhoram o quadro ovulatório. O inconveniente desta intervenção é que pode levar a formação de aderências que podem causar dor e um outro fator, a infertilidade.

CONCLUSÃO

A SOP é uma síndrome complexa que tem várias possíveis origens e uma delas é a resistência a insulina. Por isso o foco do tratamento deve ser o combate a esta alteração. Muitas pesquisas têm sido direcionadas com o objetivo de avaliar outros fatores determinantes como os ambientais e genéticos que poderão ter influência direta nesta doença.

PRESERVAÇÃO DA FERTILIDADE – PREVENÇÃO DA SOP

A SOP não pode ser prevenida, mas quanto mais precoce for o diagnóstico, menor será a chance de complicações futuras.

Já na adolescência podem ser notados os sinais desta síndrome e por isso, além dos fatores hereditários que podem prenunciar o surgimento futuro desta doença (mãe e irmãs), deve-se estar atento à obesidade, à quantidade de pêlos no corpo e ao padrão menstrual alterado, geralmente longo, alterações estas que podem ser notadas pelos pais.

Uma vez que entre as causas mais freqüentes de infertilidade está o fator ovulatório e a SOP é a mais comum, conclui-se que o diagnóstico precoce pode evitar as complicações, entre elas a infertilidade. Quanto mais precoce for o diagnóstico, mais fácil será a cura ou o equilíbrio da doença.

A Síndrome dos Ovários Policísticos deve ser diagnosticada e tratada já na adolescência devido às complicações reprodutivas, metabólicas e oncológicas que podem estar associadas a ela. O melhor tratamento preventivo é uma dieta alimentar equilibrada e um estilo de vida saudável.

Em resumo:

A TODAS AS MULHERES:

- Estejam atentas a diagnósticos de síndrome dos ovários policísticos e obesidade na família.
- Controlem e mantenham seu peso dentro dos padrões recomendados para sua estatura e constituição física.
- Pratiquem esportes ou outras atividades físicas.
- Tenham uma dieta equilibrada e saudável.
- Em caso de dúvidas procurem um médico especialista.

fonte: www.ipgo.com.br

Síndrome dos Ovários Policisticos – SOP / Parte ll

COMPLICAÇÕES

Síndrome metabólica

Síndrome metabólica ou plurimetabólica ou chamada anteriormente de síndrome X, é uma doença da civilização moderna, relacionada à obesidade, que pode ocorrer em até 50% das pacientes com SOP. É caracterizada pela associação de fatores de riscos para doenças cardiovasculares (ataque cardíaco e acidente vascular cerebral) e diabetes. Tem como base a resistência à ação de insulina o que obriga o pâncreas a produzir mais este hormônio. O risco desta complicação pode ser avaliado precocemente e observado já na adolescente e seus familiares.

FATORES DE RISCO

- Intolerância à glicose, caracterizada por glicemia em jejum na faixa de 100 a 125, ou por glicemia entre 140 e 200 após administração de glicose;
- Hipertensão arterial;
- Níveis altos do colesterol ruim(LDL) e baixos do colesterol bom(HDL);
- Aumento dos níveis de triglicérides;
- Obesidade, especialmente obesidade central que está associada à presença de gordura visceral;
- Ácido úrico elevado;
- Microalbuminúria, isto é, eliminação de proteína pela urina;
- Fatores pró-trombóticos que favorecem a coagulação do sangue;
- Marcadores inflamatórios elevados (a inflamação da camada interna dos vasos sangüíneos favorece a instalação de doenças cardiovasculares);

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico leva em conta as características clínicas (presença dos fatores de risco) e dados laboratoriais. Basta a associação de três dos fatores abaixo relacionados para diagnosticar a síndrome metabólica:
- Obesidade central ou periférica determinada pelo índice de massa corpórea (IMC), ou pela medida da circunferência abdominal (nos homens, o valor normal vai até 102 e nas mulheres, até 88 – atualmente existe a tendência de diminuir estes valores para 90 e 80 respectivamente);
- Níveis aumentados de triglicérides e ácido úrico;
- Valores baixos de HDL, o colesterol bom, e elevados de LDL, o mau colesterol;
- Hipertensão arterial;
- Glicemia em jejum superior a 100, ou entre 140 e 200 depois de ter tomado glicose.

Câncer endometrial

O câncer endometrial é o quarto mais comum entre as mulheres e o mais freqüente entre os do sistema reprodutivo feminino, quando não se consideram as mamas.

A SOP pode aumentar a chance desta doença pelas alterações hormonais que levam a ciclos menstruais longos, um estímulo estrogênico prolongado sem a ação do hormônio progesterona, além da obesidade que muitas vezes é acompanhada de hipertensão arterial (síndrome metabólica).

Alterações do sono ou apnéia noturna

Alguns homens (17% a 24%) e algumas mulheres (5% a 9%) apresentam distúrbio do sono e repetidos episódios de dificuldade de respiração durante o mesmo. Este fato está freqüentemente associada com obesidade, distribuição inadequada da gordura pelo corpo, à resistência da insulina, hipertensão arterial e a síndrome dos ovários policisticos, principalmente quando houver excesso de andrógenos.

Diabetes

A resistência à insulina favorece o surgimento da diabetes. Este favorecimento pode ser ainda maior quando estiver acompanhado de obesidade. O controle de peso rigoroso e a dieta alimentar equilibrada diminui a possibilidade desta complicação.

TRATAMENTOS

Entre os problemas mais comuns estão aqueles ligados à fertilidade. Os tratamentos visam ajudar os casais que têm dificuldade em engravidar, diminuir as complicações da gestação (abortos, toxemia gravídica e diabetes gestacional) regularizar as menstruações, combater o excesso de hormônios masculinos, prevenir o câncer do endométrio, diminuir o risco de diabetes tipo II e a doença cardiovascular (síndrome metabólica).
Estilo de vida e terapia alimentar

A redução de peso deve ser recomendada a pacientes obesas ou com sobrepeso (IMC entre 25 e 30). Alguns estudos demonstram que a perda de 5 a 10% do peso corpóreo pode restaurar a ovulação e a fertilidade além de melhorar o colesterol, a pressão arterial, a resistência a insulina e diminuir as queixas de excesso de pêlos e acne. Para isto é fundamental a modificação do estilo de vida, uma dieta balanceada e a prática de exercícios físicos de forma regular (principalmente aqueles que aumentem a circulação pélvica). Como nesta síndrome freqüentemente existe o aumento da resistência à insulina que faz aumentar os níveis de glicose, a melhor dieta é evitar alimentos ricos em carboidrato.

Síndrome dos Ovários Policisticos – SOP / Parte l

A Síndrome dos Ovários Policísticos ocorre em 6 a 10% das mulheres que estão na idade fértil (20 a 44 anos). Para se ter uma ideia da importância destes dados, estima-se que no mundo existam cerca de 100 milhões de mulheres com esta doença. No Brasil, se considerarmos os dados do último censo IBGE (2000) podem existir 2,5 milhões de mulheres com esta síndrome, cerca de 800 mil mulheres no estado de São Paulo, 300 mil no estado do Rio de Janeiro, 180 mil no estado do Paraná e 400 mil no estado de Minas Gerais. Estes números são suficientes para entendermos a importância desta síndrome.

INFORMATIVO PARA PACIENTES

O que são cistos?

São pequenas bolsinhas com conteúdo líquido e que, em princípio podem aparecer em qualquer parte do organismo. Todo mês, nos ovários, desenvolve-se um cisto que inicialmente é pequeno (5 a 9mm), cresce na primeira fase do ciclo menstrual e atinge, na época da ovulação, a dimensão aproximada de 18mm. Estes recebem o nome de folículo e dentro deles está um óvulo. Na ovulação ele se rompe, o óvulo sai e se encaminha para as tubas (trompas) onde poderá ser fertilizado pelo espermatozóide – caso ocorra a relação sexual nesta época. Nesses casos, cisto não é doença e se chama cisto funcional, isto é, decorrente do funcionamento normal do organismo. Entretanto, quando um ou mais cistos formam-se fora dessas características passam ser uma doença.

O que é Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP)?

É uma síndrome caracterizada por alterações hormonais que podem repercutir no organismo causando vários sintomas. Como conseqüência, ao invés de se formar um único folículo no ovário, que é um processo natural e normal, formam-se vários que ficam “acumulados” e não liberam os óvulos; eles não se rompem. Daí o nome “ovários policisticos” que, como veremos mais adiante, não é alteração orgânica obrigatória nesta síndrome. Existem vários hormônios que participam destas alterações, mas os principais são os androgênios (hormônios masculinos normalmente fabricados pelos ovários, em quantidades pequenas).

GENÉTICA E HEREDITARIEDADE

Acredita-se que a SOP tenha caráter hereditário e muitas publicações científicas têm confirmado esta possibilidade. Foi observado este diagnóstico entre irmãs e alterações metabólicas em irmãos destas pacientes que mesmo sendo do sexo masculino, apresentaram alterações laboratoriais idênticas as suas irmãs com esta síndrome. Filhas e irmãs de mulheres com SOP têm 50% mais de chance de desenvolver este problema.

DIAGNÓSTICO

É feito através do histórico da paciente, exame clínico e exames laboratoriais.

Histórico e exame clínico

- Menstruação irregular: é uma das principais características. As menstruações vêem esporadicamente podendo demorar até 90 dias entre uma e outra. Muitas vezes elas só aparecem quando as pacientes recebem medicamentos para estimular. Esse sintoma é comum em grande parte das mulheres com essa síndrome.

- Obesidade: pelo menos metades dessas mulheres estão acima do peso, isto é, o Índice de Massa Corpórea (IMC) está acima dos 25 anos (lembrete: IMC = Peso /Altura ao quadrado). Esse é um fator fundamental para futuras complicações desta doença. A circunferência abdominal superior a 88cm está associada a um maior risco de problemas cardíacos(alguns já consideram o valor máximo de 80cm).

- Infertilidade: devido às alterações hormonais, essas mulheres passam a ovular menos ou de maneira inadequada e por isso podem ter dificuldade em engravidar. Das causas de infertilidade o fator ovulatório ocupa um lugar de destaque e 75% é devido a esta síndrome. Além disso, essas mulheres têm um alto índice de abortamento.

- Hirsutismo: é o aparecimento de pêlos em locais onde normalmente não deveriam existir na mulher (face, tórax, glúteos, ao redor dos mamilos, região inferior do abdômen e parte superior do dorso).

- Acne: 30% das mulheres com SOP têm este sinal que consiste num processo inflamatório da pele do rosto, caracterizada por erupções superficiais causadas pela obstrução dos poros.

- Alopécia: é a queda em excesso de cabelos na região do couro cabeludo levando á rarefação de pelos, comum aos homens e raro nas mulheres.

- Seborréia: é a oleosidade da pele e couro cabeludo.

- Acantosis nigricans: é aumento da pigmentação da pele (manchas escuras) em áreas de dobras, como pescoço e axilas.

Exames Complementares

- Ultrassom: o ideal é ser realizado pela via transvaginal, mas, muitas vezes, é impossível de ser realizado em mulheres (virgens). Neste exame observa-se o volume ovariano (>10cm3), a textura do ovário e a presença de pequenos cistos. Se houver a presença de 12 ou mais em cada ovário, medindo 2 a 9 mm no seu maior diâmetro, caracteriza-se um dos sinais desta síndrome.

- Resistência à insulina: a insulina é um hormônio responsável por facilitar a entrada da glicose na célula. Em algumas doenças como a SOP, existe um defeito na sua ação, o que leva a um acúmulo de glicose no sangue. Como conseqüência pode surgir a diabetes e um aumento da concentração deste hormônio no sangue. Os exames para investigara resistência à insulina são muito importantes, tanto para o diagnóstico como para avaliar as possíveis complicações futuras que serão descritas mais adiante. Existem algumas dificuldades nesta avaliação, pois, até hoje, não existe um exame específico para o diagnóstico definitivo. Atualmente, a melhor opção é a dosagem da glicemia e a insulina em jejum e depois repetida duas horas após a alimentação ou através do índice de glicemia de jejum/ insulina de jejum, que deverá ser menor do que 4,5.

CONSEQÜÊNCIAS DA RESISTÊNCIA A INSULINA

CONSEQÜÊNCIAS CLÍNICAS	CONSEQÜÊNCIAS METABÓLICAS
Puberdade precoce	Diabetes
Falta de ovulação	Alterações do sono
Infertilidade	Distúrbios cardiovasculares
Abortos
Câncer endometrial

OUTROS EXAMES

AVALIAÇÃO HORMONAL

- FSH e LH – a relação LH e FSH é geralmente > 3:1.
- Hidroxiprogesterona (17 OHP) – para descartar a hiperplasia congênita da glândula supra-renal que pode causar um quadro clínico semelhante à SOP.
- T3, T4, T4 livre e TSH – são hormônios ligados à tireóide que estão relacionados à síndrome.
- Prolactina – hormônio que está aumentado normalmente em mulheres que estão amamentando, mas fora desta condição causa alterações menstruais.
- Androgênios: Testosterona, Testosterona Livre, SHBG e SDHEA, androstenediona e cortisol.

AVALIAÇÃO METABÓLICA

- Perfil lipídico (colesterol, triglicérides).
- Curva glicêmica (TTGO) com insulina ou de forma mais simples e eficaz a glicemia de jejum e pós-prandial acompanhada da insulina plasmática de jejum.
- HOMA-r/HOMA-B – são testes para avaliar a resistência a insulina e não são realizados de rotina.

Estatísticas dos abortos

Perguntas e Respostas

1) O que é Abortamento de Repetição?
R: É a situação em que a mulher perde o bebê por três ou mais vezes consecutivas, com menos de 20 semanas de gestação.

2) É comum ter abortos?
R: A taxa de abortamento espontâneo pode chegar até 20 a 30%. Em outras palavras, isso significa que cada 100 mulheres que ficam grávidas, até 30 delas poderão perder seu bebê.

3) E os abortos de repetição?
R: Ocorre em 10% das mulheres que já tiveram o primeiro aborto. Isto é, a cada 100 mulheres que engravidam duas ou três poderão ter abortos repetidos.

4) Qual é a causa mais comum de aborto?
R: É a causa cromossômica. Setenta e cinco por cento das gestações perdidas são decorrentes de anomalias cromossômicas.

5) Isso significa que um único aborto pode ser encarado com naturalidade?
R: Sim, isso é verdade. Embora do ponto de vista da mãe e do pai, seja frustrante e decepcionante por ver um sonho interrompido, é importante que a família saiba que, na grande maioria das vezes, é a natureza que impede que um ser com problemas se desenvolva. E, naturalmente, o organismo interrompe a gestação.

6) Uma mulher com um aborto pode ter outros filhos naturalmente?
R: Sim, sem dúvida nenhuma.

7) Quais são os outros motivos?
R: São as causas uterinas, infecciosas, imunológicas, auto-imunes, hematológicas e hormonais.

8 ) Quais são as principais anomalias cromossômicas?
R: O ser humano tem 46 pares de cromossomos numerados e dois cromossomos sexuais, XX para mulher e XY para o homem. Os cromossomos são identificados por números. As alterações mais comuns são nos cromossomos de números 13, 15, 16, 17, 18, 21 e 22. Outras alterações comuns são nos cromossomos sexuais X e Y, como por exemplo, a Síndrome de Turner – 45X.

9) Quais são os problemas anatômicos que podem causar abortamento?
R: Alterações da anatomia do útero podem impedir o desenvolvimento da gestação. As principais são o septo uterino, aderências uterinas e os miomas submucosos. O útero unicorno, bicorno e didelfo podem dificultar a gestação, mas não causam com freqüência o abortamento.

Tipos de malformações do útero

10) Como é feito o diagnóstico?
R: Através de exames radiológicos (Histerossalpingografia), Ultra-sonografia, Videohisteroscopia, Videolaparoscopia, Ressonância Magnética e Ultra-som 3D.

11) Existe cura para os defeitos anatômicos?
R: Alguns deles sim outros não. O defeito mais comum, o septo uterino é corrigido cirurgicamente. É uma cirurgia simples realizada por Videohisteroscopia. Após esta correção os resultados são excelentes.

12) Quais são as causas infecciosas?
R: São as bactérias, como por exemplo, Ureaplasma Urealytum e Listeria Mocytogenes. A Toxoplasmose e viroses como Rubéola, Herpes Simples e Citomegalovírus podem também ser responsáveis. O tratamento com antibióticos específicos podem resolver o problema.

13) O que são as causas imunológicas?
R: O organismo do ser humano foi preparado para rejeitar corpos estranhos. O único “corpo estranho” que deve ter permissão para permanecer no organismo é o embrião. A mulher deve ter um mecanismo que reconhece a gestação e a considere “bem-vinda” ao organismo. Para isso, existe um mecanismo interno que deve proteger o futuro bebê contra o ataque dos anticorpos. Quando este sistema de reconhecimento falha, a gravidez é atacada e eliminada. Esse sistema protetor é estimulado pela reação imunológica entre o feto e a mãe, semelhante à reação do organismo a um órgão transplantado. Isso porque o embrião traz um componente genético do pai, e é considerado um corpo estranho. Se o componente genético paterno tiver semelhança com o da mãe, não ocorrerá a reação imunológica e conseqüentemente não será ativado o sistema protetor, e o feto não será atacado. O exame para avaliar esse problema é o Cross Match. É realizado utilizando o sangue paterno. O tratamento é com vacinas feitas com o próprio sangue do pai. Após pelo menos duas aplicações o exame é repetido. Se estiver positivo o casal está liberado para tentar nova gravidez. Caso contrário deverá fazer uma dose de reforço. É importante deixar claro que esta pesquisa e tratamento só devem ser realizados após a exclusão de todas as outras possibilidades de diagnóstico.

14) E as causas autoimunes?
R: Existem casos em que os indivíduos desenvolvem anticorpos contra os próprios tecidos e órgãos e por isso são chamados de doenças autoimunes. Os mais comuns são lupus eritematoso, doenças de tireóide e outras doenças reumáticas. Os exames pedidos são os anticorpos antitireoidianos, fator antinúcleo e anticoagulante lúpico. Os tratamentos são à base de aspirina e corticóide.

15) Quais são os problemas hematológicos, também chamados de trombofilias?
R: Algumas pacientes podem ter uma coagulação sangüínea exacerbada diante de situações hormonais específicas como a pílula anticoncepcional e a gravidez. Se houver este problema haverá uma tendência a trombose na circulação placentária, um desenvolvimento diminuído do feto, ou mesmo morte fetal e conseqüente abortamento.
O diagnóstico é feito pelos seguintes exames: anticorpo anticardiolipina, anticoagulante lúpico, antitrombina III, proteína C, proteína S, fibriogêneo, fator V de Leiden, tempo de Protrombina e Hemocisteina.
Os tratamentos são a base de aspirina e heparina com pequenas doses diárias que deverão ser tomadas durante quase todo o período gestacional.

16) E as causas hormonais?
R: Os hormônios também podem ser culpados e o responsável mais comum é a progesterona quando está em falta. É a chamada deficiência do corpo lúteo. O corpo lúteo é o resto do folículo ovulatório que fica no ovário após ovulação. Ele deve fabricar o hormônio progesterona que “sustenta” a gravidez nos primeiros meses de gestação. Quando existe uma deficiência haverá o aborto. O diagnóstico é feito por dosagens hormonais, biópsia do endométrio e ultra-sonografia. O tratamento é realizado acrescentando-se o hormônio por via oral, vaginal ou intramuscular durante as primeiras doze semanas de gestação.
As mulheres com ovários policísticos têm também chance maior de abortamentos de repetição. Por isso, devem ser acompanhadas e muitas vezes tratadas, principalmente aquelas que desejam engravidar.
Outros hormônios como a prolactina, secretada pela hipófise e os da tireóide também são importantes nas causas de abortamento.

17) É necessário esperar que ocorra dois ou três abortos para se pedir todos estes exames ou podem ser solicitados já no primeiro?
R: Embora do ponto de vista acadêmico deva se esperar que ocorra pelo menos três abortos para que se tome a iniciativa de pedir estes exames, é muito difícil para um casal esperar este tempo para que uma iniciativa seja tomada. Na prática, embora um aborto ocorra normalmente em pelo menos 20% das gestações naturais, não consideramos errado que se dê início a esta pesquisa logo após a primeira perda. Vai depender do médico, da ansiedade, do desejo e da disponibilidade econômica do casal para realizar esses exames.

18) O que é ovo cego?
R: É um tipo de aborto em que não se forma o embrião. Só é visto pelo ultra-som, um saco gestacional (uma “bolinha” escura). O bebê não se forma. Também chamado de gravidez anembrionada ou em inglês “missed abortion”. Muitas vezes pode ficar retido no útero necessitando de curetagem. As causas deste tipo de abortamento são geralmente de um óvulo defeituoso e não significa que todos os óvulos desta mulher terão problemas.

Abortos podem ser evitados

O aborto espontâneo é uma fatalidade comum que acomete de 20% a 25% das mulheres que engravidam. É considerada uma das maiores frustrações da vida reprodutiva de um casal. Mesmo sendo um fato bastante comum nas gestações iniciais, deve merecer um tratamento médico específico e, muitas vezes, um acompanhamento psicológico. A definição de aborto é a perda fetal antes de 20 semanas de gestação ou a perda de um feto com peso inferior a 500g. Abortamento de repetição é definido na teoria como a ocorrência de três abortos consecutivos. Embora do ponto de vista acadêmico a pesquisa mais detalhada para os abortos repetidos deva ser feita depois de três perdas fetais, na nossa opinião, esta pesquisa avançada pode ser iniciada após o segundo ou, em casos especiais, após o primeiro aborto. Os abortamentos de repetição representam um trauma na vida do casal e, por isto, devem ser vistos com seriedade, caso contrário, a alegria e expectativa positiva, por um filho que virá, sentida nos primeiros dias do atraso menstrual, poderão frustrar e causar uma decepção imensurável. Portanto, todas alternativas que justifiquem as causas de abortos, mesmo as pouco prováveis e não cobertas por seguros-saúde, devem ser investigadas.

Infelizmente, do ponto de vista estatístico, 50% das gestações reconhecidas bioquimicamente (antes mesmo do atraso menstrual), não progridem. As causas de abortamento são variadas e podem ser devido a uma estatística normal de perda, natural do ser humano e comum a todas as mulheres. Mesmo aquelas que já tiveram filhos mas perderam um bebê sem causa justificada, podem ter problemas específicos como que devem ser investigados. São eles:

• Anomalias cromossômicas e genéticas
• Doenças infecciosas
• Problemas hormonais
• Anomalias da estrutura do útero (miomas, malformações, aderências e outras)
• Imunológicos
• Fatores ambientais

Com exceção deste último, todas as causas possíveis devem ser exaustivamente pesquisadas.
Informações complementares importantes para o diagnóstico

Exames importantes para o diagnóstico e os tratamentos

• Avaliação da mulher;
• Cariótipo-exame de sangue (avaliação de anomalias cromossômicas estruturais, translocações e mosaicismo);
• Avaliação uterina;
• Ultra-som vaginal;
• Histerossonografia ou histerossalpingografia;
• Ressonância magnética (reservada para casos especiais);
• Videhisteroscopia

Investigar doenças auto-imunes, trombofilias e avaliação imunológica.
Os exames para esta pesquisa são feitos por coleta de sangue em laboratórios especializados e sempre com indicação médica. São eles:

• Anticorpos antifosfolípides (Anticardiolipina e Anticoagulante lúpico)
• Anticorpo antifosfatidil – serina (IgG, IgM e IgA)
• Anticorpos antitireoideanos
• Anticorpos antinucleares
• Anticorpos anti-DNA
• Pesquisa de células LE
• Anti-Ro e Anti-La
• IgA
• Células NK (biópsia do endométrio) CD 56
• Anticorpo antiespermatozóide
• Fator V de Leiden -Mutação G1691A
• Antitrombina III
• MTHFR-Mutação 677T e A1298T
• Protrombina mutação G20210A
• Hemocisteína
• Proteína S
• Proteína C
• Pesquisa de Endometrite (CD 138)
• Beta 2 Glicoproteína I

Dosagens hormonais

• FSH
• LH
• Prolactina
• Hormônios tireoidianos

Avaliação de doenças infecciosas
Conteúdo vaginal:

• Mycoplasma hominis
• Ureaplasma urealiticum
• Chamydia trachomatis
• Listeria monocytogenes
• Streptococus Beta hemolítico

Sangue:

• Sorologia para Toxoplasmose
• Sorologia para Citomegalovírus
• Sorologia para Listeriose
• Sorologia para Brucelose

Investigar endometriose

• CA 125
• Avaliação ultrassonográfica
• História clínica

Investigar ovários policísticos

• História clínica
• Ultrasson
• Dosagens hormonais

Avaliação do homem

• Espermograma completo
• Fragmentação do DNA do espermatozóide
• Cariótipo (avaliação de anomalias cromossômicas, translocações e mosaicismo)
• Avaliar possíveis infecções

Tratamentos

Os tratamentos devem ser individualizados de acordo com o diagnóstico dos pacientes e do conhecimento médico atualizado.

Causas Imunológicas, trombofilias e vacinas

Os problemas imunológicos têm sido responsabilizados por alguns casos de insucesso na fertilização in vitro e por abortos de repetição. Alguns autores acreditam que muitos casos de falha são, na verdade, abortos muito precoces que, após um período curto de implantação embrionária, não chegam a ser detectados nos testes de gravidez, não evoluem e são eliminados. Existem controvérsias a respeito desse tema, mas os resultados positivos após a terapia com vacinas têm nos encorajado a prosseguir com esse tratamento, indicado em situações especiais.

Cross Match: é um exame que não apresenta comprovação nem evidências científicas comprovadas nos resultados obtidos (Medicina Baseada em Evidências). Por isso, a sua indicação deve ser restrita a alguns casos. São poucos os países no mundo que realizam essa pesquisa com tal finalidade, entretanto, pode ser uma opção. Para que se entenda esse exame é necessária a compreensão de que todo ser humano possui a capacidade de rejeitar corpos estranhos e o embrião pode ser considerado como tal, pois traz com ele o DNA paterno, que é estranho ao organismo materno. Entretanto, em condições normais, o organismo da mãe deve produzir um “anticorpo protetor” – chamado de fração HLA-G –, que protege o embrião contra este “ataque imunológico” e impede a rejeição. Quando esse “anticorpo de proteção” não é formado, os mecanismos de agressão imunológica seguem o seu caminho natural, impedindo a gravidez ou mais tarde provocando o aborto. Essa alteração do organismo – que curiosamente aparece quando há semelhança imunológica entre o pai e a mãe e não quando são muito diferentes – é detectada pelo exame Cross Match. Para se realizar essa pesquisa retiram-se amostras de sangue do homem e da mulher e, em laboratório, realiza-se uma prova cruzada entre os dois, para identificar a presença dos anticorpos. Se não estiverem presentes, será necessário o tratamento com vacinas. Esta imunização é realizada com o sangue paterno, do qual são separadas as células brancas (linfócitos) e com elas preparadas as vacinas, depois injetadas na mãe pela via intradérmica. São realizadas duas ou três aplicações com espaço de tempo de três semanas entre elas. Após o término dessa série, o Cross Match é repetido e, confirmando a virada do resultado anterior para positivo, uma nova tentativa de fertilização poderá ser iniciada. Se não houver essa virada, uma nova série de duas aplicações será realizada.

Trombofilias: Existem outros exames que avaliam fatores imunológicos e, junto com este grupo de exames, estão as trombofilias. São doenças pouco frequentes e que provocam alterações de coagulação do sangue. Essas alterações não são detectadas em exames de sangue comuns e, quando existem, aumentam a chance de formar coágulos sanguíneos e causar tromboses mínimas capazes de impedir a implantação do embrião ou provocar abortos. Os exames para essa pesquisa são feitos por coleta de sangue em laboratórios especializados e sempre com indicação médica.

São eles:

• Anticorpos antifosfolípides
• Anticorpo antifosfatidil – serina (IgG, IgM e IgA)
• Anticorpos antitireoideanos
• Anticorpos antinucleares
• IgA
• Células NK (Biópsia do Endométrio)CD56
• Anticorpo antiespermatozoide
• Fator V de Leiden
• Antitrombina III
• MTHFR
• Protrombina mutação
• Hemocisteína
• Proteína S
• Proteína C
• Beta 2 Glicoproteína I
• Pesquisa de Endometrite (CD138)

A presença dessas alterações no sangue das mulheres sugere causas imunológicas ou trombofilias. Os tratamentos variam de ingerir uma simples aspirina infantil até tomar medicamentos mais sofisticados, como a heparina, corticoides e imunoglobulina injetável.

É fundamental salientar que essa tecnologia não representa garantia no sucesso para a obtenção da gestação e sim uma nova alternativa para aqueles que até o momento não tiveram sucesso em tratamentos anteriores.

fonte : www.ipgo.com.br

O que é Trombofilia?

As Trombofilias são caracterizadas por promoverem alterações na coagulação sanguínea que resultam em um maior risco para trombose. As trombofilias podem ser divididas em dois grupos: as Adquiridas e as Hereditárias. No grupo das trombofilias adquiridas destaca-se a síndrome antifosfolípide.

O sucesso gestacional depende de uma adequada circulação útero-placentária. Anormalidades nessa rede vascular se relacionam com várias patologias gestacionais, entre elas: abortos, óbito fetal, RCIU, pré-eclampsia, DPP. Um fator, que parece estar relacionado com tais patologias, de acordo com estudos recentes, é as trombofilias de causas hereditárias.

O quadro abaixo demonstra algumas trombofilias hereditárias e sua relação com patologias gestacionais.

+ (possível associação), ++ (associação definida)

Mutação do fator V – fator V de Leiden

Em 1993. Dahlback e seus colaboradores, na cidade de Leiden, descreveram uma mutação no gene que codifica o Fator V. O gene mutante, localizado no cromossomo 1, promove uma alteração no Fator V tornando-o mais resistente à aç ão da proteína C (anticoagulante natural). O Fator V, com tal alteração, foi denominado Fator V de Leiden. Essa parece ser a trombofilia hereditária mais freqüente. Sua prevalência na população geral é em torno de 3 a 7% (indivíduos heterozigotos) e em torno de 1% (indivíduos heterozigotos), dependendo da etnia. Vários estudos já demonstraram sua correlação com resultados gestacionais insatisfatórios.

Mutação da anti-trombina III

Anti-trombina III é um anticoagulante natural que age inibindo os fatores ativados (coagulantes) IX, X, XI e XII da cascata de coagulação. Sua deficiência foi inicialmente descrita em 1965 e pode ser causada por mais de 80 diferentes mutações, em sua grande maioria autossômica dominante. Tais mutações podem promover alterações quantitativas e/ou qualitativas. A deficiência de anti-trombina III é a trombofilia que apresenta maior risco para trombose, mesmo quando heterozigoto. Cerca de 70% das pacientes com deficiência de anti-trombina III irão apresentar trombose venosa durante a gestação. A prevalência de tal deficiência gira em torno de 1:600 a 1:5.000.

Estudos mostraram elevado o risco para aborto e um risco 5 vezes maior de natimorto, em indivíduos que apresentam deficiência de anti-trombina III.

Mutação da enzima metilenotetrahidrofolato redutase (MTHFR)

A mutação em um gene (C677T) que codifica a enzima MTHFR promove uma alteração na estrutura de tal enzima, deixando-a termolábil, inativa. Recentemente, foi descoberta uma nova mutação que promove inativação da MTHFR, A129 8C, porém ainda há poucos estudos que a correlacionam com resultados gestacionais insatisfatórios. A MTHFR é uma enzima fundamental na conversão de homocisteína em metionina, e nesse processo estão envolvidos outros cofatores, como: ácido fólico, vitamina B6 e B12.

Indivíduos que apresentam mutação da MTHFR possuem uma tendência a elevação dos níveis de homocisteína sanguínea, principalmente os homozigotos para C677T, ou heterozigotos para ambas as mutações.

Hiperhomocicteinemia parece estar relacionada com um risco elevado para doenças cardiovasculares e maus resultados gestacionais (aborto recorrente, pré-eclampsia, óbito fetal, DPP). A mutação na MTHFR também esta relacionada com mal-formações fetais, defeitos de fechamento do tubo neural. O estado heterozigoto para a mutação C677T pode ser observado em torno de 40% em determinadas populações. Cerca de 32% dos indivíduos que apresentam heterozigotos para C677T também são heterozigotos para A1298C. Homozigotos são encontrados em 5 a 15% da população, em diferentes etnias. Em alguns estudos, pacientes com hiperhomocisteinemia apresentaram um risco de aborto 2,5 vezes maior que a população normal.

O diagnóstico dessa mutação é realizado com a detecção da mutação e determinação do nível de homocisteína no sangue. O tratamento durante a gestação é realizado com uso de drogas anticoagulantes e suplementação vitamínica.

Mutação do gene da protombina (FATOR III)

Descrita por Poor e colaboradores em 1996, a mutação no gene que codifica o fator II se correlaciona com um risco elevado de tromboembolismo, isso porque tal mutação irá proporcionar uma maior produção de Fator II (coagulante). A mutação no gene da protombina é encontrada em cerca de 1 a 3% da população normal (sem história de tromboembolismo) e em até 6% de pessoas com história de trombose venosa. É responsável por até 18% das trombofilias hereditárias. Portadores da mutação do Fator II apresentam uma elevação no risco de trombose em cerca de 2 a 5 vezes.

Estudo recente mostrou a presença da mutação no gene da protombina em torno de 7 a 8% das pacientes com abortos comparado com 3,8% de mulheres sem história de aborto.

Resumo da prevalência das trombofilias

Atualmente já existem testes disponíveis para a investigação dessas trombofilias. Novas trombofilias hereditárias estão sendo estudadas e correlacionadas com mau resultados gestacionais.

fonte: http://www.barini.med.br/

Endometriose

A associação da endometriose com a fertilidade tem sido alvo de discussão há muitos anos. Os debates em torno das proporções com que esta doença afeta a capacidade de a mulher ter filhos têm causado, por muitas vezes, um vaivém nas condutas e tratamentos médicos. Todos os tipos e graus de endometriose podem influenciar a fertilidade, entretanto, frequentemente o diagnóstico não é tão evidente e fica como última opção na pesquisa, entre outras causas de infertilidade.

Em alguns casos essa demora pode ser causada pela inexistência de sintomas, ausência das queixas clínicas e falta de evidências laboratoriais dos exames de sangue e do ultrassom endovaginal. Muitas vezes somente após passar certo período, no qual foram realizados tratamentos sem sucesso, é indicada a videolaparoscopia, que conclui o diagnóstico. A espera por esse esclarecimento atrasa a concepção e prolonga o sofrimento do casal. A endometriose pode atrapalhar o resultado de gravidez mesmo nos programas de fertilização in vitro, e por isso, após a falha desses tratamentos, tal possibilidade de diagnóstico deve ser avaliada, mesmo na ausência de sintomas. Temos observado uma taxa maior de gravidez em pacientes com sintomologia inexpressiva que realizam a videolaparoscopia quando comparada com aquelas que não fizeram e, por isso, acreditamos muito na importância desse diagnóstico.

A endometriose causa infertilidade pelos seguintes efeitos:

• influencia os hormônios no processo de ovulação e na implantação do embrião;
• altera também o hormônio prolactina e as prostaglandinas, que agem negativamente na fertilidade;
• provoca alterações imunológicas – alterações celulares responsáveis pela imunologia do organismo (células NK, macrófagos, interleucinas etc.);
• interfere na receptividade endometrial – o endométrio, tecido situado no interior da cavidade uterina, local onde o embrião se implanta, sofre a ação de substâncias produzidas pela endometriose (ILH e LIF – leukemia innibitory factor), que atrapalham a implantação do embrião;
• pode interferir no desenvolvimento embrionário e aumentar a taxa de abortamento.